Pilotlar uyudu, uçak ineceği yeri geçti!

Havayolları’na ait uçağın iki pilotu kokpitte uyuyakalınca, uçak ineceği havalimanını tam 48 kilometre geçti.

Pencereden dışarıya bakan yolcu, uçakta bir gariplik hissetti. Neredeyse her hafta uçtuğu 40 dakika süren Hawaii’nin başkenti Honolulu-Hilo hattında artık iniş için alçalmaları gerekiyordu. “Belki hava trafiği sıkışıktır” diye aklından geçirdi. Hilo’yu geride bıraktıklarını görünce şaşkınlığı bir kat daha arttı...

İKİ PİLOT DA KOKPİTTE UYUDU

Bu sırada kokpitte hava trafik kontrolörünün telsizden pilotlara yaptığı çağrı sürekli yankılanıyordu.

Go! Havayolları’na ait uçağın pilotları 18 dakikadır çağrılara cevap vermiyordu. Çünkü iki pilot da uyumuştu. Bombardier CRJ200 tipi bölgesel jet kaderiyle 6 bin 400 metreden uçuşuna devam ediyordu...

Uçak, ineceği Hilo’yu tam 48 kilometre geçti. Pilotlar, telsizden gelen ısrarlı çağrılar sonucunda uyandılar. Radar vektörü ile geri dönerek indiler.

DETAYLI ARAŞTIRMA

NTSB kaza-kırım uzmanları olaydaki soru işaretlerinin cevaplarını aramak için detaylı bir çalışma başlattılar. Teknik sorumlular CRJ200’ün kabin havalandırma sistemini, kabin basıncını kontrol etti. Herhangi bir sorun yoktu.

Pilotların son bir yıllık uçuşları ve aylık programları incelendi. Pilotlar havacılık otoritelerinin belirlediği limitler içinde uçmuş ve dinlenme saatleri de ona göre ayarlanmıştı. Uzmanlar 53 yaşındaki kaptan ve 23 yaşındaki ikinci pilotun son 3 gününe odaklandı. İki pilot beraber uçmuştu:

10 ŞUBAT: Sabah 07.40’ta mesai başladı. 4 uçuş yapıldı.

11 ŞUBAT: Sabah 04.00’te kalkıldı. 05.40’ta başlayan mesai 8 uçuş sonrasında 14.45’te sona erdi.

12 ŞUBAT: Sabah 04.00’te kalkan pilotlar 8 uçuş gerçekleştirdi. 14.47’de biten uçuş sonrasında pilotlar otele döndü.

Kaptan pilot, Honolulu’da görevi uzadığı için kiralama süresi biten otomobili iade edip yenisini bulmak için 2 saat uğraştı. Başarılı olamadı. Saat 19.30’da otele döndü. Fast food restoranında yemek yedi. 21.00’de uyudu. İfadesine göre uyuma kalitesi iyiye yakındı. İkinci pilot ise otele geldikten sonra yürüyüş yaptı. Yemeğini 17.30’da yedi. 21.30’da da uyudu. İfadesinde orijinal şekliyle “good sleep”, yani iyi uyku almış durumdaydı.

13 ŞUBAT: Olay günü kaptan 04.00’te, ikinci pilot da 04.50’de kalkmıştı. Geç kaldıkları için otelden kahvaltı yapmadan çıktılar. Kaptan pilot havalimanında yiyecek olarak sadece kurabiye buldu ve satın aldı.

KOKPİTTE KAHVALTI

Uçuş planlamanın hatası nedeniyle pilotlar havalimanında kabin memurunun gelmesini 30 dakika bekledi. Brifing yapıldı, uçağa geçildi. Pilotlar kahvaltılarını kokpitte kurabiye yiyip kahve içerek yaptı.

Saat 09.16’da CRJ200 40 yolcusuyla Honolulu’dan zamanından 4 dakika önce havalandı. Her şey yolunda gidiyordu. Hawaii’nin muhteşem güneşi kokpiti doldurmuştu. Kaptan pilot ifadesinde “Geç kalarak başladığımız günde hızlı çalışarak öne geçmiştik. Hava çok güzeldi. Geriye doğru yaslanıp gevşedim. Birkaç saniyeliğine gözlerimi kapattım” demişti. İkinci pilot da tırmanış tamamlanıp düz uçuşa geçildiğinde rahatlamıştı. İfadesinde tam uyumadığını, ne olup bittiğini takip ettiğini ancak çok ağır tepki verebildiğini söylemişti. Yenilen kurabiyenin benzerleri üzerindeki araştırmalarda bir anormalliğe rastlanmadı.

UYKU BOZUKLUĞU

NTSB uzmanları pilotların detaylı sağlık muayenesinden geçirilmelerini istedi. 53 yaşındaki kaptan pilotta Obstrüktif Uyku Apne Sendromu (OSA-Obstructive Sleep Apnea) tespit edildi. Go! şirketinde diğer pilotlarla yapılan görüşmelerde kaptanın zaman zaman uçuş sırasında kokpitte “şekerleme” yaptığı belirlendi. Bunu 25 bin saat uçuş tecrübesine sahip kaptan pilot da kabul ediyordu. İkinci pilotun ise herhangi bir sağlık sorununa rastlanmadı.

NTSB, havayolu pilotları arasında hemen OSA araştırması başlattı. Pilotların yüzde 0.6’sında OSA görüldüğü belirlendi. Amerikan Hava Kuvvetleri’nin araştırmasında askeri pilotlar arasında OSA oranının yüzde 1 olduğu tespit edilmişti. Normalde 40-60 yaş arasında bu oran erkeklerde yüzde 4, kadınlarda ise yüzde 2.

Olay sonrasında kaptan pilot 60, ikinci pilot da 45 gün uçuştan men cezası aldı. Ayrıca kaptan pilotun Obstrüktif Uyku Apne Sendromu hastalığınının tedavi edilmesi ve yeniden sağlık raporu alması istendi.

HANGİ ÖNLEMLER ALINDI

Özellikle kısa ve yoğun uçuş yapan bölgesel havayolu şirketleri ekipleri diğer havayollarına göre daha fazla yoruluyor. Bunun nedeni yüksek konsantrasyon gerektiren çok sayıda kalkış-iniş yapmaları. Dinlenme sürelerinin artırılması planlanıyor.

Kurallara göre sabah 6’dan önce başlayan mesaide pilotların en az 6 saat uyumaları ve iyi dinlenmeleri gerekiyor.

Kalınan otel standartları, uçuş ekiplerine konforlu dinlenme olanağı sunmalı. Odaların izolasyonu, yatak ve yastık standartlarının yüksek olması gerekiyor. NTSB’ye göre havacılık otoriteleri ekiplerin kaldığı otelleri denetlemeli.

Pilotlar, yemek saatlerini atlamamalı. Beslenmelerine dikkat etmeli.

Pilotlar uyku ve dinlenmelerini uçuşa göre ayarlamalı.

Obstrüktif Uyku Apne Sendromu’na sahip pilotlar sağlık muayeneleri sırasında tespit edilmeli. Sendromun giderilmesi için tedavi başlatılmalı.