Düşen uçağın kokpitinden son sözler!

Amsterdam’a iniş sırasında yere çakılan THY uçağının nihai kaza raporunda hatalı altimetre yüzünden Boeing’e, uçağı hızlı hareket etmeye zorlayan kuleye ve iniş hazırlığına geç başlayan pilotlara ağır eleştiriler yöneltildi.

İstanbul-Amsterdam seferini yapan Türk Hava Yolları’na ait Boeing 737-800 tipi Tekirdağ uçağının 25 Şubat 2009’da Schipol Havalimanı’na iniş esnasında düşerek parçalanmasına ilişkin son kaza raporu Hollandalı yetkililer tarafından dün açıklandı. Hollanda Havacılık Güvenlik-Teftiş Kurulu uzmanları, uçağın 3 kaptanıyla 6 yolcunun hayatını kaybetmesiyle sonuçlanan kazada altimetre arızası, pilotaj hatası ve Schipol Kule’nin hatalarının etkili olduğunu belirtti. Ancak pilotların bu kazayı önleyebileceğinin altını çizdi. Kaza tanımı ise, “Uçağın arızalı altimetresinin verdiği, yer seviyesinde irtifa yüzünden yanlışlıkla motorları durdurması, bu yüzden motor itici gücü eksikliğinden kanatların gerekli hava basıncını alamayışı kazaya yok açmıştır” şeklinde yapıldı. Hollanda Havcılık Emniyet Kurulu Başkanı Pieter van Vollenhoven, “Pilotlar hava kontrolörlerinin olağan talimatıyla piste doğru inişe geçmiş Ancak, son derece istisnai talihsiz koşullar bir araya gelmiş” dedi.

Yönetmeliğe uyulmadı

Raporun sonuç bölümünde kazanın gerekçeleri şöyle anlatıldı:

- Türk Hava Yolları uçuş talimatnamesine göre THY pilotları iniş için alçalmaya başladıktan sonra yapmaları gereken tüm kontrolleri (Checklist) 1000 feet’e geldiklerinde tamamlayamazlarsa yeniden yükselip bir kez daha inişi denemeleri gerekiyor. Tekirdağ uçağının pilotları 1000 feet’teyken hala bu hazırlıklarla meşguldüler. Bu noktada uçağı yeniden kaldırıp bir kez daha iniş denemesi yapmaları gerekirdi.

- Radyo altimetre hatası Türk Hava Yolları’nın da içinde bulunduğu birçok havayolu şirketi tarafından defalarca Boeing’e iletilmiş olmasına rağmen Boeing, bunu uçuş güvenliğini etkileyecek bir risk olarak görmedi. Bu nedenle THY’nin de içinde bulunduğu bu havayolu şirketleri de altimetre arızasını önemli bir uçuş güvenliği problemi olarak nitelendirmediler.

Boeing’in yazılımı hatalı

- Boeing’in yazılım programı, iki radyo altimetre arasındaki yükseklik verisi farkını analiz edip buna göre hareket etmedi. Boeing’in bazı modellerinde bunu ayırt eden yazılım var ancak tam anlamıyla başarılı olduğu söylenemez.

- Uçağın, kendisinden önce inen bir başka uçağın hava akımına (Türbülans-Vortex) kapılarak düştüğü yönünde bir delil yoktur.

- Yükseklik bilgisini otomatik pilota aktaran soldaki radyo altimetre -8 feet gösterdiği için uçağın otomatik gaz sistemi, gaz kesti ve motorları uçak inişe geçtiği esnada durdurdu. Bu da uçağın düşmesine sebep oldu.

Kule standarda uymadı

Hollanda Hava Trafik Kurallarına göre, yaklaşma uygulayan bir uçak pist başına göre en az 8 deniz mili mesafede ve 2000ft yükseklikte konumlandırılmalıydı. Ancak buna rağmen kule, trafik akışını hızlandırmak amacıyla pist başına 5 deniz mili mesafeye kadar konumlama yaptı. Bu da kulenin uluslararası sivil havacılık kurallarından saptığı anlamına geliyor.

Pilot eğitimi yetersiz

- Pilotlar, inişe başlamadan önce radyo altimetre hatasını fark ettiler. Ancak radyo altimetre hatası ile otomatik gaz kesme arasında bir ilişki olduğu konusunda hiçbir fikirleri yoktu.

- THY’nin kabindeki el kitabı “stall” durumdaki bir uçağı normal hale getirmek için yapılması gerekenler konusunda yeterli değil. Ayrıca kabin ekibinin kaynak kullanımı ve kendi aralarındaki iletişimleri de tutarlı değildi.

- Türkiye Sivil Havacılık otoritesinin “stall” konusunda verdiği eğitimler çok kısıtlı. Bu limitli eğitim yeterli değil çünkü otomatik pilot her stall durumunda uçağı normal haline getirebilme yeteneğine sahip değil.

Son 15 dakika

19.41- Burnun konumu ufuk ötesinde çok sert bir vaziyette. Uçak, yavaşladığından tekrar yükselmek için kendiliğinden bu konuma geliyor. Ekip cevap vermiyor.

19.47- Kontrol kolu, hızın tehlikeli olmasından ve irtifanın oldukça alçak olmasından dolayı otomatik olarak titremeye başladı.

19.48- Yardımcı pilot, otomatik gaz kolunu kendinden uzak konuma getirmeye burnu indirmeye çalışıyor

19.53- Yardımcı pilot otomatik gaz kolunu kapatmayı başaramıyor, kolları kendine çekiyor

19.56- Kaptan kontrolü tekrar ele alıyor. Otomatik gaz kolu hala çalışıyor ve tam gaz veriyor. Ama çok geç....

Uçak 1000 feet (333 metre) irtifada uçuyordu. Bu sırada kabin ekibi THY’nin iç tüzüğü nedeniyle iniş için son hazırlıklarını tamamlamıştı. Bu demek ki son hazırlıklar tamam, motor ve kapakçıklar (flap) doğru pozisyonda bulunmalıydı. Fakat gerçekte ekip hala yapılması gerekenleri bitirmeye çalışıyordu. Kapakçıklar doğru konumda değil ve hız azalmıştı. Ekip bunu farketmedi.