57 kişiyi öldüren 55 neden!

Isparta'da geçen 30 Kasım’da meydana gelen ve 57 kişinin yaşamını yitirdiği uçak kazasının nedeni, pilotların karar vermede gecikerek ‘kontrollü uçuşta yere çarpma’ olduğu açıklandı. Pilot hatasının dışında uçağında arızalı olduğu açıklandı.

Milliyet'in yayınladığı veUlaştırma Bakanlığı tarafından onaylanan ve Türkçe-İngilizce hazırlanan rapor adli kovuşturmayı yapan Keçiborlu Cumhuriyet Savcısı’na gönderildi. Raporda kazanın ‘muhtemel sebebi’ olarak ‘uçuş ekibinin yayınlanmış alçalma planlarındaki usulleri doğru uygulamadığı’, ‘karşılıklı çapraz kontrolü sağlayamadığı’ gösterildi. Ayrıca uçuş öncesi arızalı olduğu görülen, Yere Yakınlık Çarpma İkaz Sistemi'nin (EGPWS) dikkate alınmayarak uçuşa çıkıldığı ve bu cihazın yanlış yaklaşma sırasında gerekli ikazları vermediği ortaya çıktı.

Raporda, uçağın dağa çarpmasını önlemek için ekibin karar verme ve tepki göstermede geciktiğine dikkat çekilirken olayın havacılıkta CFIT olarak adlandırılan tipik bir ‘Kontrollü Uçuşta Yere Çarpma’ kazası olduğuna karar verildi.

ARIZALARLA UÇTU

Olay günü World Focus Havayoları'na ait olan Atlasjet yolcularını taşıyan MD83 tipi uçağın normalde uçmasını engelleyecek çok sayıda arızayla İstanbul Atatürk Havalimanı’ndan kalktığı ortaya çıktı. İniş için alçalmaya başlayan MD83 tipi yolcu uçağında pilotların ‘flap’ olarak adlandırılan kanatlarda uçağın düşük hızda tutunmasını sağlayan parçaların çıkartılamadığı için bunun ekip üzerinde doğurması muhtemel olumsuz etkisi ve stresin durum bilincini yitirmesine sebep olabileceği ifade edildi.

30 DERECELİK HATA

Kaza araştırma kurulunun raporuna göre, yaklaşma sırasında 30 derece hata yapan pilotlar, pusula başına göre 223 dereceden 30 derece dönüp 193 başta uçacaklarına hata yaparak 253 dereceye döndü. Hatalı olarak pist yerine Türbetepe’ye yaklaşan pilotlar, EGPWS’in arızalı olması sonucunda yere yakınlık ikazı alamadı.

KARA DELİK ETKİSİ

Raporu hazırlayan kurulun araştırmaları sırasında pilotların ‘kara delik etkisi’ olarak adlandırılan, daha çok aydınlatılmamış araziler ve su kesmi üzerinde ufuk hattının net algılanmadığı durumlarda meydana kontrol kaybının da oluştuğu belirtildi. Bu etkenler ışığında pilotların yanlış yaklaşarak dağa çarptığı ortaya konuldu.

SON SÖZLERİ "SİZİ ARAYACAĞIM"

Pilotların kule ile yaptıkları İngilizce konuşmalarda en son ‘I will call you back -Sizi geri arayacağım’ dediği ortaya çıktı. Bu konuşmalar, kule kayıtlarından elde edildi.

Kazaya götüren 55 bulgu

Son derece teknik açıklamalara sahip, fotoğraf ve grafiklerle hazırlanan raporda kaza soruşturma kurulu incelemelerinde 55 bulgu tespit etti. Araştırmada kazanın tanıklarının yanı sıra pilotların eşleriyle görüşülüp son günkü psikolojileri hakkında bilgi alındı.

İşte rapordan bazı bulgular:

Pilotların tecrübeleri az: İki pilotun da kazada düşen MD83 tipi uçakta uçuş saatlerinin ve deneyimlerinin az olduğu, Isparta’ya ilk defa uçtukları, ilgili dökümen ve standartlara göre havaalanı ve yol nitelik eğitimleri almadığı ortaya çıktı.

Alkol çıkmadı: Adli tıp raporlarına göre pilotların cesetlerinde alkol bulunmadı.

Kara kutular bozuk: Uçakta pilotların aralarında ve telsizle yaptığı konuşmaları kaydeden Kokpit Ses Kayıt (CVR-Cockpit Voice Recorder) ve uçuştaki tüm verilerin kaydedildiği Uçuş Bilgi Kayıt (Flight Data Recorder) cihazlarının 21 Kasım yani son 9 gündür arızalı olduğu tespit edildi. Normalde bu tür arızalarda uçak sefere kesinlikle verilmiyor.

EGPWS uyaramadı: Dağlık araziye inişte pilotu hayati uyarı yapan EGPWS de arızalı çıktı. Pilotu sesli uyararak yükselmesini söyleyen sistemin "sesi sağlayan" bölümü arızalıydı. Bu arıza pilotlar tarafından uçuş öncesinde gördüğü ancak arızanın giderilemediği ortaya çıktı.

Yaklaşma bilgileri yok: Uçağın Isparta meydanına yaklaşmasını sağlayacak haritaların uçağın FMS olarak adlandırılan sistemine yüklenilmediği görüldü.