13 bebeğin ölümünde korkunç ihmal!

İzmir Tepecik Eğitim ve Araytırma Hastanesie Yenidoğan Ünitesi'nde 9 ay önce 2 gün içinde ölen 13 bebeğin ölüm raporu sağlık sistemindeki özensizliği, sorumsuzluğu, ciddiyetsizliği gözler önüne serdi. Rapora göre bebekler kirlilikten ölmüş! İşte cinayet gibi ihmal...

Sağlık Bakanlığı Bilim Kurulu, 13 bebeğin ölmesiyle ilgili raporunu, CHP'li Canan Arıtman'a da gönderdi. Aynı zamanda hekim olan Arıtman, raporun tüyler ürperten bir ihmali gözler önüne serdiğini söyledi...

Raporda ölümlerin bebeklere verilen damar içi beslenme sıvısının (TPN) hazırlanma aşamasında yaşanan kirlilikten kaynaklandığının tespit edilmesi ve bebeklerde bağırsak mikrobuna rastlanmış olmasını Canan Arıtman şöyle değerlendirdi: "Bu bir cinayet. Rapordan çıkan sonuç, sıvıyı ellerini yıkamayan bir hemşire hazırlamış. Sıvı mikroplu. Ellerini yıkamayan bir hemşire tarafından hazırlanmış."

SIVIDAKİ KİRLİLİK BAĞIRSAK MİKROBU ÇIKTI

Arıtman, hemşirenin temizliğine dikkat etmediğini nasıl anladığına ilişkin soru üzerine korkunç ihmali şöyle anlattı: "Taşeron firmanın damar içi sıvıyı hazırlayan bir makinesi var. Çocuklar için hazırlanacak sıvı burada yapılıyor. Bir de hemşire var. Ama, rapordan da anlaşılıyor ki; ortada bir mikrop var. Bu da bağırsak mikrobu. Bu ellerin yıkanmamasından kaynaklanır. Bana göre; hemşire sıvıyı hazırlarken 'steril eldiven takmadı ve kirli ellerden damar içi sıvıya mikrop girdi."

SADECE KİRLİLİK DEĞİL, İŞTE BAŞKA İHMALLER...

[PAGE]

TAŞERON ŞİRKET HAZIRLIYOR, DENETLENMİYOR

Rapor, sağlık sistemindeki bir başka çarpıklığı da ortaya koydu. Bebeklerin emanet edildiği hastanelerde hazırlanan beslenme sıvıları yazi ki, taşeron şirketler tarafından hastane dışında hazırlanıyor. Bunların hiçbir denetimi yok!.

Hemşirenin sıvıyı hazırlaması sırasında denetleyen bir mekanizmanın olmadığını belirten Arıtman, şunları söyledi: "Bir cihaz ve o hemşire var. Taşeron şirkette çalışıyor. Sağlık Bakanlığı bünyesinde değil. Bu nedenle Sağlık Bakanlığı tarafından denetlenmiyor. Bebekler umut yerine ölüme gitti. Başka bebekler ölmesin."

BESLENME SIVISI NASIL HAZIRLANDI?

Rapora göre damar içi beslenme sıvısı "Compounder" adı verilen cihazla hazırlandı. 19 Eylül 2008'de saat 10.35 itibariyle sıvı hazırlandı. Saat 2.25'e kadar 19 Eylül Cuma gününe ait sıvılar hazırlandı. Bunu takiben 20 ve 21 Eylül günü için sıvılar hazırlandı. Saat 14.25-16.05 arasında hazırlanan sıvıları alan 12 bebek öldü. Raporda, sorunun bu saat aralığında hazırlanan TPN sıvılarından kaynaklanmış olması dikkat çekici bulundu ve "Olayın TPN hazırlama aşamasından kaynaklanabileceği ihtimali düşülmüştür" denildi.

HEMŞİRE NASIL İFADE VERDİ?

[PAGE]

Rapora göre, cihazı kuran özel firma sorumlu hemşiresi A.S.'nin de ifadesi alındı. A.S., sıvı dağıtma çalışmalarını firma tarafından hazırlanmış talimatnameye göre yaptığını belirtti. Bebeklerden 12'sinin 20 Eylül günü, 1'inin de ertesi gün öldüğü anlatılan raporda "günlük" hazırlanması gereken damar içi beslenme sıvısının, 20 ve 21 Eylül günlerinin hafta sonuna denk gelmesi nedeniyle 19 Eylül cuma gününden hazırlanıp buzdolabına konulduğuna dikkat çekildi.

GİZLİ MÜFETTİŞ RAPORU VERİLMEDİ

Raporda, ölümlerin yaşanmasından önce bir aylık süreçte 91 bebekten 22'si (% 24), ağustosta 141 bebekten 16'sı, (% 11) temmuzda 147 bebekten 13'ü (% 9) öldü. Raporu Arıtman'a gönderen Müsteşar Yardımcısı Hakkı Yeşilyurt, idari soruşturmadaki tespitleri içeren gizli müfettiş raporunun Bilgi Edinme Kanunu uyarınca gönderilemeyeceğini belirtti. Böylece, kusurlu personelin olup olmadığı ve varsa ne ceza verildiği ortaya çıkmadı

Rapordaki tespitler şöyleydi: 
- 13 yenidoğanın ölümüne neden olan salgının, damar içi kullanılan sıvılarla ilişkili olduğu saptanmıştır. Aynı gün sıvı verilip ölmeyen çocuklarda herhangi bir enfeksiyon bulgusu saptanamamıştır.

- Damar içi beslenme sıvısı solüsyonlarından birinin anlaşılmayan bir şekilde kontamine (kirlilik teması) ve daha sonra sıvılarda ennetobacter cloacae'nin (bağırsak mikrobu) üremesi ve ayrıca endotoksin yapımına bağlı olarak kontamine TPN verilmiş olan yenidoğanlarda bakteriyemi, sepsis (iltihaplanma) endotoksemik şok gelişmiş ve ilgili 13 bebek ölmüştür.

- Olasılıkla araya giren anlık bir sorun nedeniyle bulaşma gerçekleşmiştir.

.